価格 ３,６７５円 (税込み・送料別）

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お申込者

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※メールアドレスは、お間違えのないようにお願いします。

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ストーリーデータ
　本を作成するために必要なデータです。ひらがなでお書きください。
　ご記入いただいた通りに印刷されますので、誤りのないようにお願い致します。
　尚、オーダーメイドなので、ご記入に誤りがあった場合の返品、キャンセルはできませんのでご了承ください。

主人公の名前：　(１５文字)	(例）まつもと　まい
	（ちゃん、くん、なし）
主人公の愛称：　(６文字)	（例）　まい
	（ちゃん、くん、なし）
両親の呼び名：　(２０文字)	（例）　パパ　と　ママ
生年月日：	（例）　１９９９年１１月２４日
生まれた時間：	午前　午後　　（例）　午後５時30分
生まれたときの体重：	グラム　　　（例）　３２１４　グラム
生まれたときの身長：	センチ　　　（例）　５２．１　センチ
主人公の性別：	男　女
担当医のお名前　(１５文字)	せんせい　　（例）　まえだ　せんせい ※わからない場合は、「たんとうの」と入力してください
看護（助産）婦のお名前：　(１０文字)	さん　　　　（例）　やまもと　さん ※わからない場合は「かんごふさん」、または「じょさんぷさん」と入力してください
病院の所在地：　(２０文字)	（例）　よこはま　とつか
病院名：　(２０文字)	（例）　よこはまこくりつびょういん
父母以外の家族、又は知人のお名前：　(２０文字)	（例）　けいたおにいちゃん
父の名前：　(８文字)	（例）　たかし
父方の祖父名：　(８文字)	（例）　いさお　（無記入でもかまいません）
父方の祖母名：　(８文字)	（例）　いくこ　（無記入でもかまいません）
母の名前：　(８文字)	（例）　まさみ
母方の祖父名：　(８文字)	（例）　ひろし　（無記入でもかまいません）
母方の祖母名：　(８文字)	（例）　はるえ　（無記入でもかまいません）
本の贈り主の名前：　(２０文字)	（例）　おとうさん　と　おかあさん
プレゼントする日：	年月日　　※絵本に印刷されます
絵本の最後にメッセージが入ります。５０文字くらいでご記入願います。 （漢字も使えます）
○○へ（主人公名が入ります） 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○より（贈り主名が入ります） 　　いままでの素敵なメッセージを集めてみました。

　　　　　　　　　　　　　　

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　　プレゼントとして直送を希望される方は、下の欄にもご記入ください。
プレゼント先

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〒郵便番号：
住所：

　　※プレゼント先をご指定された場合は、ご請求書などはお申込者宛に郵送します。

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専用ケースをお選びください(写真をクリックすると拡大で表示されます） ※大切な絵本の保管に最適です。是非ご一緒にご注文ください。
※ウイッシングブック専用	※金色の贈り物用BOXケースです。
専用ブックケース　（200円）	メモリーBOX　（1800円）
不要

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無料でラッピングいたします：　　　要　　不要

とってもかわいい包装紙です。

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お支払い方法：	郵便振込
	代引き 　(佐川急便）　※代引き手数料３１５円かかります

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絵本のお届希望日：

月日　　午前　午後

（※お届希望日は、本日より１０日以降でご指定ください）

　ご意見、ご要望がありましたら、ご記入ください。
　（御急ぎの場合はこちらに、「急ぎ希望」と昼間のご連絡先をご記入ください）

　　

オリジナル絵本とギフト

ＴＥＬ：045-881-7662
ＦＡＸ：045-881-7699